四川佛星建筑有限公司“6·28”高处坠落一般 生产安全事故调查报告

  2024年6月28日08时10分左右，市河东新区香林北路“邦泰云璟南区（一期）1#-8#楼、21#-23#楼、43#楼及地下室”项目工地发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

  依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条、第二十二条，《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省政府令第225号）第九条、第二十二条、第二十三条规定，以及《遂宁市人民政府关于授予遂宁经济技术开发区管理委员会、遂宁市河东新区管理委员会安全生产一般事故调查权的公告》（遂府公〔2016〕1号）文件精神，2024年7月3日，市河东新区管委会成立由市河东新区应急分局、建设交运局（质安中心）、社事群工局（信访中心）、公安分局、工会、慈音街道办事处等相关负责同志组成的“邦泰云璟南区一期项目‘6·28’一般生产安全事故调查组”（以下简称：事故调查组），邀请市河东新区纪检监察室、船山区人民检察院相关同志参加调查，并聘请市河东新区管委会兼职法务律师和建筑领域的相关专家参与事故调查，共同分析事故发生的原因，查找管理方面有一定的问题，形成技术和管理原因分析报告。现将有关情况报告如下。

  事故发生地为河东“邦泰云璟南区（一期）1#-8#楼、21#-23#楼、43#楼及地下室”（以下简称：邦泰云璟南区一期）项目，位于遂宁市河东新区慈音街道辖区，旌忠路以南、东平北路以东，总建筑面积83913.8㎡。事故发生时该项目进入外墙装饰施工阶段，事故发生位置为该项目8号楼10层生活阳台处。项目于2022年11月22日取得建设工程安全监督报监登记书及建设工程质量监督报监登记书，于2022年11月25日取得建筑工程项目施工许可证（施工许可证编号：101）。

  遂宁邦泰置业有限公司成立于2018年11月6日，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91510900MA695AHW0K，地址：遂宁市河东新区慈音街道旌忠路76号，法定代表人：傅X，注册资本：5000万元人民币，公司资质为房地产开发二级。营业范围（许可项目）：房地产开发经营、销售、建材（不含砂石）。

  四川佛星建筑有限公司成立于2001年9月10日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：25L，地址：四川省乐山市井研县研城镇建设路2号，负责人：邹X，注册资本：6000万元人民币。营业范围（许可项目）：住宅房屋建筑、建筑工程、房屋建筑业、土石方工程服务、市政公用工程、建筑装饰装修和其他建筑业、园林绿化工程项目施工、建筑幕墙工程、钢结构工程、机电工程、建筑机电安装工程、建筑安装业、通信工程、防水防腐保温工程、消防设施工程、地基基础工程、电子与智能化工程、金属门窗制造、节能环保工程项目施工、城市及道路照明工程、电梯安装配置服务、建筑施工劳务（不含劳务派遣）、机械设备经营租赁。

  洋亿集团有限公司成立于2020年6月11日，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91500116MA60YX5F87，地址：重庆市江津区鼎山街道塔坪路47号祥瑞云鼎阳光4幢1-24-4号，负责人：刘X。营业范围：建设工程勘测考察、建设工程设计、建设工程监理，一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广、信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）、企业管理、建筑材料销售、工程管理服务、信息技术咨询服务、工程建设价格咨询业务、招投标代理服务。

  2024年6月28日，四川佛星建筑有限公司“邦泰云璟南区（一期）1#-8#楼、21#-23#楼、43#楼及地下室”项目部涂料班组长唐XX，安排施工作业人员李XX在邦泰云璟南区一期8号楼第10层的88号吊篮上（高度约29.6m）进行外墙漆施工作业，当天8时左右，李XX在作业过程中违反操作规程、违规违章作业，擅自取下安全锁和安全带挂钩，翻越吊篮进入楼层时踩空坠落，造成重伤。该项目负责人立即启动应急响应并拨打120急救电线急救人员到现场后对李XX实施急救，经抢救30分钟左右后无效死亡。

  事故发生后，四川佛星建筑有限公司立即启动应急响应，立即拨打急救电话，积极对家属进行安抚，稳定家属情绪，妥善处理善后事宜。于2024年6月29日与家属签订赔偿协议，家属获得赔偿133万元，死者于2024年6月30日完成火化。

  市河东新区管委会接到事故报告后，于6月28日08时40分左右，市河东新区应急分局、建设交运局、公安分局等部门负责同志赶赴事故发生现场，开展各项应急处置和事故调查工作。

  市河东新区党工委、管委会严格按照《遂宁市河东新区生产安全事故应急预案》启动应急响应，相关单位应急救援及时，后续处置恰当，截至目前，未造成网络舆论情况及不稳定因素。

  该起事故造成1人死亡，直接经济损失约198.618万元，最重要的包含：1.医疗、丧葬及抚恤费用133万元；2.按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》之规定，对事故发生单位理应当处以人民币50万元的罚款；3.对主要负责人未依法履职的违背法律规定的行为，处一年年收入百分之四十的罚款约3万元左右；4.事故发生后，该项目于2024年6月28日被市河东新区质安中心责令事发项目停工全面自查整改，2024年7月17日恢复施工作业，期间设备租赁及公司管理人员工资等财产损失合计约12.618万元。

  2024年7月1日10时25分，市河东新区应急分局刘X、蔡X及2名建筑领域专家到达河东“邦泰云璟南区一期”项目8号楼事故现场进行勘验。

  现场救援人员描述：死者坠落在89号吊篮内，头向南，脚向北，身体呈现倦卧，安全带系在身上。事发前死者在10楼的88号吊篮内进行实施工程作业。

  现场勘验情况：死者：李XX 性别: 男 身份证号 : 510923XXXXX2719，死亡地点：89号吊篮内。89号吊篮整体未见明显变形，配电箱盖有某些特定的程度变形，89号吊篮悬空，离地面间距4cm，89号吊篮距离88号吊篮垂直距离约29.6m（吊篮的安装单位为四川澜焱建筑有限公司）。8号楼10层发现生活阳台上有泥巴脚印4处，阳台侧面有明显磨损痕迹，磨损面16cm，磨损部位离阳台下沿33cm处有泥痕，88号吊篮距离10楼阳台边缘33cm，89号吊篮长1.6m，宽70cm，高1.17m。

  2024年6月28日08时10分左右，吊篮班组施工作业人员李XX，在邦泰云璟南区一期8号楼第10层的88号吊篮上（高度约29.6m）进行外墙漆施工作业，作业过程中李XX违反操作规程、违规违章作业，擅自取下安全锁和安全带挂钩，翻越吊篮进入楼层时踩空坠落，造成重伤，后经抢救无效死亡。李XX违法违规作业是造成事故发生的直接原因。

  1.总承包单位四川佛星建筑有限公司未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度，对危大工程安全管理不到位，对新进场工人安全教育和培训不落实，对分包单位安全管理不到位,未能及时有效地发现和制止分包单位作业人员违法、违规、违章作业现象，未给李XX配备劳动防护用品。未依法落实安全生产主体责任，间接导致事故发生。

  2.项目经理吴XX，未组织建立、落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对危大工程安全管理、项目安全生产管理人员配置管理不到位；已制定的安全生产职责混乱不清，项目部存在无关人员履行安全管理人员职责的情况；未督促项目安全管理人员履行安全生产职责落实安全生产责任；未组织制定2024年安全生产教育培训计划；未能及时有效地发现和制止李XX违法、违规、违章作业，未依法履行法定主要安全管理职责，间接导致事故发生。

  3.项目部涂料班组长唐XX，未对李XX开展班组一级教育培训，未能履行项目制定的安全职责。未落实岗位安全责任，间接导致事故发生。

  4.监理单位洋亿集团有限公司项目总监姚X履职不到位，未将高处作业吊篮纳入危大工程安全管理，仅对吊篮移位进行旁站监理，未对吊篮作业进行全过程旁站监理和未对吊篮作业实施专项巡视检查。未依法履行监理职责，间接导致事故发生。

  根据国家法律和法规、工程建设标准、规范、规程、规定和事故调查分析并结合收集的所有证据资料认定，该起事故是一起造成1人死亡的高处坠落一般生产安全责任事故。

  李XX在作业中违反操作规程、擅自取下安全锁及安全带挂钩，在88号吊篮中翻越阳台进入10层楼内时踩空，坠落至89号吊篮内，导致重伤，后经抢救无效死亡。违反法律法规作业是造成事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议依法免于责任追究。

  总承包单位四川佛星建筑有限公司未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度，对危大工程安全管理不到位，对新进场工人安全教育和培训不落实，对分包单位安全管理不到位,未能及时有效地发现和制止分包单位作业人员违法、违规、违章作业现象，未给李XX配备劳动防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、二十八条、四十一条第一第二款、第四十五条；《中华人民共和国建筑法》第四十五条、第四十六条；《建设工程安全生产管理条例》第二十四条；《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第四条；《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》中华人民共和国住房和城乡建设部37号令、建办质31号文件；《四川省安全生产条例》第二十四条、第三十四条等多条法律和法规及多条多款工程建设标准规范规程，未依法落实安全生产主体责任，间接导致事故发生，对事故发生负有主要安全管理责任。 建议由市河东新区应急分局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，自由裁量依据参考《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条相关规定进行处罚。

  建议由市河东新区质安中心对其违反法律法规行为的整改情况进行核查验收。2024年10月底前，四川佛星建筑有限公司要结合制定的安全生产规章制度对吊篮分包单位进行处理，将建设部门验收核查后的整改报告和对分包单位处理的情况等相关资料，报送至事故调查组备案（市应急管理局河东新区分局代收）。

  1.项目经理吴XX，未组织建立、落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对危大工程安全管理、项目安全生产管理人员配置管理不到位；已制定的全员安全生产职责混乱不清，项目部存在无关人员履行安全管理人员职责的情况；未督促项目安全管理人员履行安全生产职责落实安全生产责任；未组织制定2024年安全生产教育培训计划；未能及时发现和制止李XX违法、违规、违章作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、三、五项，第二十八条，第四十一条，第四十六条；《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》建质〔2003〕82号第四条；《四川省安全生产条例》第二十四条等多条法律法规及多条多款工程建设标准规范规程，未依法履行法定主要安全管理职责，间接导致事故发生。建议由市河东新区应急分局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，给予处罚上一年（2023年）年收入40%罚款的行政处罚。

  2.监理单位洋亿集团有限公司项目总监姚X履职不到位，未将高处作业吊篮纳入危大工程安全管理，仅对吊篮移位进行旁站监理，未对吊篮作业进行全过程旁站监理和未对吊篮作业实施专项巡视检查。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条；《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》住建部37号令第十八条、第十九条；《四川省危险性较大的分部分项工程安全管理规定实施细则》第二十九条等多条法律法规及多条多款工程建设标准规范规程，未依法履行监理职责，间接导致事故发生。建议由市河东新区质安中心报请市住房城乡建设局按照行业管理有关规定，扣减相应诚信分值。

  3.项目部涂料班组长唐XX，未对李XX开展班组一级教育培训，未能履行项目制定的安全职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、《中华人民共和国建筑法》第四十六条；《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》建质〔2003〕82号第四条；《建筑施工安全技术统一规范》GB 50870-2013第8.2.3条、第8.2.4条等法律法规及工程建设标准规范规程，未能履行项目制定的安全职责，未落实岗位安全责任，间接导致事故发生。建议由总承包单位四川佛星建筑有限公司，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，以及公司制定的规章制度给于处理。处理结果报事故调查组备案（市河东新区应急分局代收）。

  按照《四川省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施细则》（川建发〔2015〕51号）规定，市河东新区质安中心负责该项目安全监督具体工作。在市河东新区建设工程安全监督管理日常工作中，市河东新区质安中心通过定期召开中心内部会议和每季度安全生产工作会的方式，听取监督人员工作汇报，对监督发现的重大问题第一时间进行处理，并及时向市河东新区建设交运局汇报和提出工作建议。并组织人员先后多次抽查、暗访市河东新区在建工地，监督人员日常主要采取计划内抽查、专项检查和日常检查及巡查等方式开展相关监督检查，督促建设单位做好安全建设工作。邦泰南区一期项目于2024年2月23日节后申请复工，复工后至事故发生时，监督人员共开展日常安全检查、专项检查及复查14次，针对发现的问题及时下发整改通知书，并对该项目问题整改情况做了复查，督促保障项目安全建设。

  慈音街道办作为事故发生项目的属地监管单位，积极履行属地监管责任，组织开展了建筑施工安全专项督导检查，通过抽查项目的安全检查制度是否完善、安全教育落实是否到位、应急救援预案是否完备、定期安全应急演练是否开展及安全警示标志设置是否合理等情况，督促施工建筑设计企业做好安全生产工作。同时，也明确要求施工建设单位切实做好施工现场的用电安全、并配齐消防设备设施等，务必确保各项安全防范措施落实到位。2024年以来，慈音街道办进一步加大对邦泰云璟南区项目的安全监管力度，先后多次深入项目现场开展安全检查，对检查中发现的问题，以书面方式下达整改通知单，责令限期整改，履行街道属地管理责任。

  市河东新区质安中心作为行业监管部门在抓安全生产工作上日常监管不够深入，督促企业主体责任落实不到位，虽对该工程进行了监督检查，但在日常巡查中未发现该起施工作业违法行为的问题，履行行业监管职责存在缺位。慈音街道办事处作为属地管理单位，虽开展了日常安全检查、巡查，但未发现该起施工作业的违法行为，履行属地监管职责存在缺位。行业主管部门和属地街道均未发现该起施工作业违法行为，暴露出在对建设工程安全日常监管中仍有漏洞和盲区，需要进一步加大监管力度。

  一是由市河东新区纪检监察室和应急分局（安委会办公室）对市河东新区质安中心、慈音街道办相关分管领导进行谈话提醒。二是由市河东新区纪检监察室对市河东新区质安中心具体监督人员文XX政务立案调查。

  各有关单位要认真汲取此次事故教训，针对事故暴露的安全管理薄弱环节，认真组织开展事故警示教育，市河东新区质安中心要进一步督促有关企业科学制定整改实施方案，对标对表，全面完成整改（对整改情况做复查合格后报事故调查组备案）。

  一是启动复盘警示教育工作。市河东新区质安中心要立即启动事故复盘警示教育工作，视情况邀请市河东新区应急分局、属地等部门，召开事故复盘暨警示教育工作会，分析深层次问题，提出防范措施，对在建工地开展专项排查整治，形成复盘警示教育报告报市河东新区安委会办公室存档备查。二是各级各部门、各企业要“举一反三、引以为戒”深刻汲取事故教训，结合安全生产治本攻坚三年行动及防止群死群伤等专项整治，全方位开展安全生产大排查大整治，狠抓重大隐患整治，杜绝全员安全职责混乱不清及无关人员履行安全管理职责等现象再次发生。三是市河东新区质安中心要组织对所有建筑施工项目和装饰装修项目的总包、分包单位对作业过程中存在的危害因素进行全方位的辨识，逐一梳理排查，严格管理各类施工作业行为，对全员安全职责混乱不清的情况及无关人员履行安全管理职责的现象进行重点排查整治，发现一起处理一起，确保将“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针落到实处。

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